Etunimet:

Kotikunta:

Katuosoite:

Postinumero ja postitoimipaikka:

Osoite Kettulassa / Perikkaalla:

Jäsenyys muissa vesiyhdistyksissä: (Ei välttämätön, käytetään tilastointiin)

Oma vesistö:

Syntymävuosi: (Ei välttämätön, käytetään tilastointiin)

Sähköpostiosoite:

Puhelinnumero(t):

Päiväys:

Muuta (ilmoita esim. oletko halukas osallistumaan talkoisiin):