Etunimet:
Kotikunta:
Katuosoite:
Postinumero ja postitoimipaikka:
Osoite Kettulassa / Perikkaalla:
Jäsenyys muissa vesiyhdistyksissä: (Ei välttämätön, käytetään tilastointiin)
Oma vesistö:
Syntymävuosi: (Ei välttämätön, käytetään tilastointiin)
Sähköpostiosoite:
Puhelinnumero(t):
Päiväys:
Muuta (ilmoita esim. oletko halukas osallistumaan talkoisiin):